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APPROFONDIMENTI - Spending review: impatto sulla sanità

di Enrico Andreoli (*) - 12.12.2012 15:45

Nello scorso mese di agosto il Parlamento italiano ha approvato in via definitiva, in sede di conversione, il decreto legge “Disposizioni urgenti per la riduzione della spesa pubblica a servizi invariati”, meglio nota come Spending Review (legge n.135 del 7 agosto 2012).

La più cospicua attività di riforma e gli sforzi di contenimento si sono concentrati all’articolo 15 (“Disposizioni urgenti per l’equilibrio del settore sanitario e misure di governo della spesa farmaceutica”).

Proprio in materia di farmaci le novità sono più rilevanti, in virtù anche della maggiore sensibilità sociale del tema. In primo luogo si prevede che l’incremento dello sconto obbligatorio nei confronti del SSN da parte delle farmacie convenzionate venga ridotto al 2,5%, mentre l’importo dovuto dalle aziende farmaceutiche a favore degli enti regionali si attesta al 4,1 %. Il tetto per il 2012 della spesa farmaceutica territoriale viene fissato al 13,1 % e all’11,35 % a decorrere dal 2013. Sempre dal prossimo anno il tetto della spesa farmaceutica ospedaliera viene rideterminato al 3,5 %.

Per la farmaceutica territoriale viene contemplato, dal 2013, un nuovo sistema di remunerazione della filiera distributiva del farmaco (aziende, grossisti, farmacisti) con conseguente decadenza delle disposizioni concernenti l’imposizione di sconti e trattenute su «quanto dovuto alle farmacie per le erogazioni in regime di Servizio Sanitario Nazionale». In caso di eventuale c.d. “sforamento” del tetto viene confermato il meccanismo per cui il ripiano ricade integralmente sulla filiera farmaceutica. Per il superamento, invece, del tetto di spesa a livello nazionale in ambito di farmaceutica ospedaliera, è previsto un ripiano a carico delle aziende farmaceutiche nella misura del 50% (in precedenza integralmente a carico degli enti regionali), con il rimanente 50% a carico delle sole Regioni nelle quali si è superato il tetto di spesa regionale, in proporzione ai rispettivi disavanzi. Esclusa dal riparto la Regione che presenti un equilibrio economico complessivo.

Una rilevante innovazione riguarda anche i farmaci generici.

Il comma 11 bis stabilisce infatti che il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero un nuovo caso di patologia non cronica, è tenuto alla indicazione precisa all’interno della ricetta del solo principio attivo contenuto nel farmaco, nel caso di disponibilità di più medicinali equivalenti. Inoltre vi è la facoltà di indicazione di uno specifico medicinale, vincolante per il farmacista, laddove sia inserita la clausola di non sostituibilità, corredata obbligatoriamente di una sintetica motivazione.

I successivi commi 13 e 14 fissano la misura di razionalizzazione della spesa per acquisti di beni e servizi. Viene posto il 31 ottobre 2012 come termine per il rispetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi, in riferimento all’assistenza ospedaliera, da parte delle Regioni, previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni.

Si fissa inoltre il 31 dicembre 2012 come scadenza per l’adozione di provvedimenti di riduzione dello standard dei posti-letto ospedalieri. Il livello non dovrà essere superiore a 3,7 posti-letto per mille abitanti (ricomprensivi di 0,7 posti-letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza). Riduzione a carico dei «presidi ospedalieri pubblici» per una quota non inferiore al 50%, la rimanente a carico del privato.

Spazio anche alla sperimentazione di nuovi modelli di assistenza che «realizzino effettive finalità di contenimento della spesa sanitaria», anche mediante attività sinergica specifica tra strutture pubbliche e private, ospedaliere ed extraospedaliere.

Il tetto di spesa per l’acquisto di dispositivi medici viene fissato, per l’anno 2013, al valore del 4,9 % e al 4,8 % per il 2014.

Un’altra novità di non poco conto è quella contenuta nella lettera f-bis del medesimo comma.

All’interno delle Aziende ospedaliere, delle Aziende ospedaliere-universitarie e degli Istituti di ricerca e cura a carattere scientifico pubblici, costituiti da un unico presidio, le funzioni del Direttore sanitario e del Direttore medico verranno “assorbite” in un «unico soggetto avente i requisiti di legge».

Per quel che concerne l’acquisto di prestazioni sanitarie da parte di soggetti privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera è disciplinata una riduzione complessiva della spesa annua pari allo 0,5 % per l’anno 2012, all’1 % per l’anno 2013 al 2 % per il 2014.

Il comma 22 statuisce una riduzione del finanziamento del SSN pari a 900 milioni di euro per l’anno in corso, 1.800 milioni di euro per l’anno 2013, 2.000 milioni di euro per il 2014 e 2.100 milioni di euro a decorrere dall’anno 2015.

Le riduzioni in oggetto devono essere ripartite tra le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano secondo criteri e modalità proposti in sede di autocoordinamento, da recepire con Intesa Stato-Regioni entro il 30 settembre 2012 con riferimento all’anno corrente ed entro il 30 novembre 2012 per l’anno 2013 e successivi.

Nel caso non vengano rispettati i citati termini, la ripartizione deve avvenire secondo la normativa vigente.

Nel comma 25 bis si disciplina che il Ministero della Salute si avvalga dell’AGENAS al fine di valutare gli esiti delle prestazioni assistenziali e delle procedure medico-chirurgiche nell’ambito del SSN, accedendo ai sistemi informativi interconnessi a livello nazionale, all’uopo modificati e integrati dal medesimo Dicastero, in modalità anonima.

Introduzioni rilevanti anche in tema di federalismo fiscale.

Il Governo, infatti, entro il 31 ottobre 2012 deve provvedere all’acquisizione e alla pubblicazione dei dati relativi ai costi e fabbisogni standard e successivamente, entro il 31 dicembre 2012, stabilire la road map temporale per l’adozione degli stessi (comma 25-ter).

Per le Regioni sottoposte a Piano di rientro in ragione del loro disavanzo (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Sicilia, Calabria, Piemonte e Puglia) è contemplata la possibilità di un anticipo al 2013 dell’aumento dell’addizionale IRPEF (dallo 0,5 % all’1 %).

In ultima analisi, da rilevare la opportunità di siglare entro il 15 novembre 2012 un nuovo Patto per la Salute e la previsione all’articolo 23 di una piattaforma tecnologica ed applicativa unica al fine di «rendere uniformi e trasparenti le modalità di espletamento delle procedure relative al concorso straordinario per l’apertura di nuove sedi farmaceutiche».

Considerando globalmente e in modo sintetico il provvedimento, si può focalizzare l’attenzione sugli interventi che caratterizzano maggiormente l’azione di “contenimento della spesa”.

Sicuramente la riforma più interessante e “sensibile”, come detto, per i cittadini è rappresentata dalla possibilità, in tema di farmaci generici, da parte del medico curante di indicare solamente il “principio attivo” all’interno della ricetta, in caso di equivalenza di medicinali.

Da non sottovalutare poi la riduzione dei posti-letto ospedalieri, una concreta misura di razionalizzazione, come l’accorpamento delle funzioni del Direttore sanitario e Direttore medico in un unico soggetto in determinate strutture (Aziende ospedaliere, Aziende ospedaliero-universitarie e IRCCS). Citando, infine, la diminuzione del livello del fabbisogno del SSN fino a 2.100 milioni di euro per il 2015, le questioni certamente più rilevanti sono rappresentate dall’anticipo dell’aumento dell’addizionale IRPEF delle Regioni in «disavanzo sanitario» e dalla “calendarizzazione” dei costi standard del federalismo fiscale, l’unico vero “farmaco” ormai da prescrivere per curare i malanni decennali della salute italiana.

Una nota finale, in conclusione, per denotare la mancanza nella globalità del provvedimento di una precisa linea di condotta in materia di prevenzione. Una voce che avrebbe significato indubitabilmente un ulteriore risparmio di risorse pubbliche.

(*) Giurista sanitario