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APPROFONDIMENTI - Sanità privata: la nave ammiraglia dei malati italiani (riflessioni sulla bozza di regolamento degli standard ospedalieri)

di Enrico Andreoli (*) - 19.12.2012 10:44

Esiste un termine nel linguaggio anglosassone, flagship, il quale, letteralmente nella sua accezione britannica, significa «nave ammiraglia» ed in quella americana «fiore all’occhiello».

Entrambe le espressioni stanno a indicare e a mettere in risalto una realtà ben precisa e “in salute” nel nostro Paese: la sanità privata accreditata.

Perché la definiamo «nave» e «fiore»?

La chiamiamo così perché da anni l’offerta chirurgica, ortopedica, riabilitativa e quant’altro di qualità delle strutture sanitarie private, di grandi o piccole dimensioni, sparse nella nostra penisola hanno permesso di fungere da immenso e accogliente Transatlantico o Giardino floreale per milioni di malati italiani, passeggeri o visitatori costantemente in cerca di soluzioni concrete per giungere finalmente all’isola della salute o a toccarne i petali.

Una macchina efficiente che rischia seriamente di non trovare ora il carburante.

Infatti la Bozza di regolamento sugli standard ospedalieri, predisposta dal Ministro della Salute Balduzzi, di concerto con il Ministro dell’Economia Grilli, inviata alle Regioni può sconquassare il già subbugliante mondo delle cliniche convenzionate a causa di riduzioni pregresse.

Il provvedimento, recante il nome di “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, rientra nell’alveo della c.d. Spending Review, licenziata in agosto, per quel che concerne il profilo di riduzione dello standard di posti-letto ospedalieri. Il livello previsto non deve essere superiore a 3,7 posti-letto per mille abitanti, ricomprensivi di 0,7 posti-letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza.

Secondo la forma primitiva ed embrionale di tale Bozza avanzata dal Governo per le strutture ospedaliere private il limite minimo per l’accreditamento verrebbe posto ora a 80 posti-letto per acuti. Le strutture con una dotazione inferiore sembrerebbero avere il destino segnato, ma il condizionale è d’obbligo in questi casi.

L’intento del Ministro è principalmente quello di una riorganizzazione della rete ospedaliera e la ratio sembra chiara: ci sono troppi posti-letto per acuti e occorre ridurne il numero.

In realtà, dal punto di vista meramente giuridico, lo Stato non può intervenire sulla materia poiché ai sensi dell’art. 117 della Costituzione, ricompreso nell’ormai ultracitato Titolo V, la competenza istituzionale risiede in capo alle Regioni.

Infatti, citando testualmente, «sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: (…); tutela della salute; (…)” e «Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato».

L’articolo infine precisa anche che «Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia NON espressamente riservata alla legislazione dello Stato». Dato che la tutela della salute non è affidata in modo espresso al Governo, a quest’ultimo compete solamente la normazione di principio, non quella attuativa.

Pertanto, procedendo con un semplice sillogismo, se la tutela della salute non è espressamente affidata allo Stato spetta alla compagine regionale, determinando l’auspicabile intervento della Corte Costituzionale a difesa di ciascun eventuale intervento governativo che cerchi di sovvertire in modo indebito ciò che è cristallizzato nella Carta costituzionale, la quale, si potrebbe dire, “canta” in modo netto ben udibile.

Indi per cui, ed è giusto rimarcarlo, è la Regione che ha in mano la programmazione.

La partita è appena iniziata. Campo di gioco è la Conferenza Stato-Regioni e i successivi incontri dove gli enti sub-statali, gravati dai Piani di rientro e non, hanno la possibilità di limitare i tagli. Tutto è ancora assolutamente aperto.

Ma il Governo vuole davvero risparmiare in questo modo, colpendo in modo indiscriminato?

Valutare oggi una struttura ospedaliera, piccola o grande, in base ai posti-letto non ha alcun senso; l’ospedale non è una struttura residenziale né tanto meno una pensione.

Va inoltre considerato il ruolo che a ciascuna struttura privata è stato affidato dalla programmazione regionale. Si dà infatti il caso di strutture private con limitate dotazioni di posti-letto, ma di elevata produttività e specificità qualitativa che risultano del tutto funzionali ed irrinunciabili alla programmazione stessa e a quella attuativa locale in quanto perfettamente integrate e complementari rispetto alle strutture pubbliche.

L’applicazione rigida del punto 2.5 della Bozza («(…) prevedendo una soglia per l’accreditamento e la sottoscrivibilità degli accordi contrattuali annuali, non inferiore a 80 posti-letto per acuti» determinerebbe non una riorganizzazione, ma una pura e semplice cancellazione di 257 su 406 strutture accreditate e delle prestazioni erogate ai cittadini, lasciando scoperta una enorme fascia di bisogno di prestazioni sanitarie con un impatto devastante sia sulla salute dei cittadini che sulle liste d’attesa.

Revocare l’accreditamento a 257 strutture private ha un impatto drammatico ben diverso dalla riduzione di 10.000 posti-letto degli ospedali pubblici, le cui conseguenze occupazionali sono gestibili e mitigabili sia mediante misure riorganizzative sia mediante il ricorso alla normativa sugli eventuali esuberi. Per la realtà della Regione Veneto ciò equivarrebbe alla chiusura di 2/3 delle cliniche presenti (il 70%), tenendo conto che già 27.000 posti-letto sono stati chiusi in sede di programmazione regionale per il quinquennio 2009-2014. Dati che parlano da soli.

Ci si chiede infine se decisioni di così vasta portata politica e istituzionale che direttamente incidono sia sul diritto alla salute che sul diritto al lavoro, con l’effetto di lederli e mortificarli, possano essere attuate senza alcun dibattito parlamentare e con strumenti del tutto inappropriati. Un vero e proprio strumento di natura prettamente tecnica quale un regolamento organizzativo. Operazioni politiche siffatte non possono infatti essere condotte sotto le mentite spoglie di una “neutralità” tecnica.

E’ fondamentale che in questa fase delicata e confusa di trattativa si faccia un’ enorme e doverosa chiarezza su due punti imprescindibili per la tenuta del Servizio Sanitario Nazionale: distinguere il privato funzionante dai giganteschi sprechi decennalizzati del settore pubblico; differenziare le Regioni “virtuose” che hanno già provveduto ai tagli da quelle “spendaccione”, in primis sottoposte a Piano di rientro. Non fosse altro questo per un’altra considerazione: l’avvento imminente dei c.d. costi standard sanitari a livello nazionale.

Di queste valutazioni il Governo dovrà necessariamente tenere conto. In poche parole Damocle dovrebbe riporre la spada.

Infatti il margine per la trattativa esiste in quanto le Regioni hanno tempo fino al 31 dicembre 2012 per provvedere alla riduzione con un «progressivo adeguamento agli standard» finalizzato al 2015.

Il Ministro ha rimescolato insomma le carte, ma le carte devono essere ancora distribuite, quindi meglio attendere.

In conclusione qualche semplice dato per comprendere perché il Governo Monti debba dirigersi in tutta fretta verso la spesa pubblica e non su quella privata.

L’indicazione che risulta più esaustiva è quella che emerge dal 9° Rapporto Annuale “Ospedale & Salute 2011” realizzato dalla società Ermeneia.

Nel citato Rapporto si è provveduto a confrontare i costi reali derivanti dai Bilanci Consuntivi dell’ospedalità pubblica con i c.d. costi teorici, ricavati dal calcolo dei DRG alla stregua delle strutture private accreditate con a latere dei correttivi tendenti al rialzo in virtù della particolare missione della macchina pubblica.

Ciò che viene a galla è il margine della c.d. “inefficienza sommersa”, vale a dire lo scostamento tra i surriferiti costi reali e teorici, stante ad indicare il veritiero grado di efficienza o meno della realtà regionale interessata.

I dati sono incontestabili: il 17,2% della Regione Veneto si pone come un virtuoso “Davide” nei confronti di giganti viziosi “Golia” come la Calabria (46,4%), il Lazio (41,3%), la Campania (41,7%) o la Sardegna (41,8%).

Percentuali queste ultime che rivelano senza alcuna ombra di dubbio delle sacche di inefficienza che devono essere debellate, rappresentando un benchmark al negativo, ovvero la sanità pubblica che aspiri ad essere produttiva non deve fare come loro.

In questo caso fare la voce grossa con questi numeri non è davvero cosa da imitare.

Il tema in codesta sede è serio: occorre recuperare un alto tasso di rendimento il prima possibile con lo scopo chiaro di giungere ad una parificazione di trattamento tra sanità privata e pubblica.

Spesa pubblica che, a causa anche della contingente situazione economica e sociale, richiede un lifting nuovo, più sobrio.

Ai Governatori regionali virtuosi pertanto il compito di togliere al Governo la benda del taglio cieco, puntando in maniera decisa ai “distinguo” dovuti per il riequilibrio onesto dei conti della nostra sanità, da troppo tempo “malata”.

A tal ultimo proposito, per dovere di cronaca, occorre segnalare che il recente incontro avvenuto il 27 novembre 2012 a Roma tra gli Assessori regionali e il Ministro Balduzzi ha sortito l’effetto di una frenata della foga iniziale dell’Esecutivo ed una maggiore disponibilità di quest’ultimo a un’ approfondita riflessione sul tema per apportare dei correttivi alla proposta contenuta nella Bozza.

Nell’Antica Roma si soleva dire «i rami troppo carichi si spezzano».

L’auspicio che la Roma di oggi non spezzi il Transatlantico delle cliniche private produttive, vero fiore della salute italiana che deve continuare ad essere innaffiato.


(*) Giurista sanitario