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APPROFONDIMENTI – Intervento del dr. Monchiero alla presentazione del Rapporto 2012

di Giovanni Monchiero (*) - 08.01.2013 16:34




Posso permettermi di essere breve perché mi sento di sottoscrivere tutto quello che è stato detto finora e quindi mi rimangono poche cose da aggiungere. La prima è il mutamento sostanziale di clima che si respira a distanza di un anno. Mi pare che fosse contestualmente alla presentazione pubblica del precedente Rapporto, anche a causa dell’enfasi come al solito aggiunta dai media, che personalmente – e mi assumo la responsabilità di questa incomprensione – avevo fatto qualche scintilla sulle relazioni fra pubblico e privato. Oggi il clima è davvero cambiato, perché l’amico Pelissero apre il volume con un titolo sensazionale che noi non possiamo non condividere: Salviamo il SSN.

Ho molto apprezzato il sunto che il dr. Delai ha presentato del suo lavoro. In questo volumetto ci sono dati che possono aiutare noi tutti e allora aggiungiamo quel poco che resta da aggiungere.

Intanto ringrazio Pelissero anche per un’altra cosa. Dopo aver sottolineato con molta aderenza tecnica alcune criticità che sono contenute nella manovra e nel decreto sulla spending review – i cui elementi negativi la nostra associazione ha più volte evidenziato - egli ha richiamato anche il concetto di aziendalizzazione, da tempo interrotta e che sarebbe il caso di riprendere, ma su questo tema tornerò in conclusione.

Vorrei partire dal mezzo incidente occorso la settimana scorsa al Presidente Monti. Sono personalmente convinto che quell’affermazione non nascondesse un disegno strategico sulle cose da fare per salvare il SSN, ma semplicemente manifestasse una preoccupazione, oltretutto fondatissima. L’ha già detto Pelissero e l’ha ammesso in parte anche Bissoni, con la prudenza dovuta al ruolo che riveste e che totalmente comprendo, ma insomma i 14 miliardi di risparmi nel 2014 sono un obiettivo assolutamente irraggiungibile per il nostro sistema.

Il Presidente Monti si è fatto sfuggire la verità. Questo non significa caldeggiare automaticamente la soluzione di stravolgere il sistema, significa porre il problema e ritengo che porre i problemi nella loro durezza e gravità sia preferibile rispetto ad edulcorarli.

Il primo difetto che contiene il decreto legge 95 è il titolo, assolutamente inaccettabile, ove si introduce il concetto di “invarianza” dei servizi che tutt’al più può essere una pia intenzione. L’invarianza di servizi è un obiettivo sperato – secondo noi irraggiungibile – che nessuna norma può garantire.

Ad alimentare la fondatezza di queste preoccupazioni sta anche la situazione di alcuni grandi ospedali romani, ospedali sì di diritto privato che però svolgono le medesime funzioni di un ospedale pubblico. Non solo perché inseriti nella rete pubblica, ma per la loro natura di ospedali generalisti che svolgono tutti i servizi, anche quelli poco redditizi in base alle tariffe vigenti, come qualunque altro ospedale pubblico.

Ora, le difficoltà di questi ospedali che non sono male gestiti, vantano ottimi parametri di qualità e stanno attraversando una grave crisi economica - così come appare abbastanza seria la crisi del S.Raffaele di Milano – costituiscono un dato oggettivo sul quale tutti noi dobbiamo riflettere e con noi anche la politica.

Il sistema tariffario attuale è assolutamente da rivedere, non è stato “manutenuto” e quindi presenta evidenti distorsioni. Ci sono settori dove le aziende pubbliche ben gestite producono “utili” spropositati (penso ai laboratori di analisi) e ci sono settori nei quali nessuna azienda pubblica riesce ad ottenere ricavi comparabili con i costi. Questa condizione vale anche per il privato, che però di solito è organizzato in modo da scegliere – giustamente nell’ambito della sua autonomia - di operare nei settori in cui le tariffe offrono un minimo di rimuneratività.

Al privato “generalista” – ahimè – pende sulla testa la medesima spada di Damocle del settore pubblico, quindi ritengo indispensabile la revisione delle tariffe. Assieme a tante altre cose da fare, questo è un problema da mettere sul tavolo.

Sulle cose da fare, Giovanni Bissoni ha condotto, con la consueta chiarezza e profondità di pensiero, una relazione magistrale alla quale non ho nulla da aggiungere se non su un argomento che credo tocchi proprio a me evidenziare: come recuperare l’efficienza dei “produttori pubblici”. Uso questa locuzione per ribadire che il pubblico non è solo produzione ma è innanzitutto tutela e regolazione, funzioni che, per loro natura, sono prerogativa della pubblica amministrazione.

Nella maggior parte delle Regioni, le aziende sanitarie territoriali svolgono entrambe le funzioni di produzione e di tutela e quindi tendono spesso ad enfatizzare la prima e a trascurare un poco la seconda. Cosa fare? Essenzialmente due cose oltre a tutte quelle già dette, però consentitemi ancora un’osservazione critica.

Non ritengo accettabile che il governo centrale, in particolare il Ministero dell’Economia, detti parametri sui singoli fattori produttivi. Nessuna azienda può sopravvivere se c’è un terzo che decide per lei quali sono i fattori di produzione che deve acquisire e quelli che non deve acquisire; che poi si possa efficientare il processo di acquisizione dei beni mi pare scontato, ma il problema dell’efficienza della sanità pubblica è ben più complesso.

In materia di acquisti, va ricordato che il settore pubblico è vincolato anche da regole di contabilità generale che impongono forme di scelta del contraente che sono state inventate 150 anni fa a tutela del privato e non a tutela della Pubblica Amministrazione. Le norme sui pubblici appalti non sono state scritte per perseguire l’efficienza della P.A., ma per tutelare la “par condicio” fra i potenziali contraenti. Valore sempre attuale la “par condicio”, ma da adattare alle caratteristiche di un mercato abbastanza anomalo. Quando a livello mondiale i produttori di certe tecnologie si contano sulle dita di una mano e in qualche caso anche su metà delle dita di una mano, appare improprio il termine stesso di “mercato”. Agire in questo contesto con le nostre norme sui contratti pubblici è un suicidio. Nessun privato andrebbe mai a comperare una TAC bandendo un’asta pubblica: sa che ne ricaverebbe un risultato assolutamente negativo. Qualche ripensamento di queste antiche regole sarebbe quanto mai opportuno.

Torniamo al discorso in positivo. Credo che ci siano due elementi, non sempre bene evidenziati, in merito ai quali il mondo delle aziende ha maturato la convinzione che possano diventare pilastri per migliorare l’efficienza : criteri di finanziamento e logiche di governo.

Per perseguire l’efficienza, è necessario un sistema di governance della sanità finalizzato a ricostruire l’universo delle motivazioni. Non è possibile ottenere l’efficienza per decreto.

Scusate se apro una breve parentesi e cito un esempio non lusinghiero per questa città. Ha detto bene Giovanni Bissoni: il parametro del 3,7 per mille è un parametro impegnativo, è il più basso d’Europa, ma è oggettivamente sostenibile. A due condizioni: una gestione ottimale dei ricoveri e la presenza, accanto ai presidi ospedalieri, di una rete di servizi territoriali integrativi, reale e accessibile, efficace, efficiente, di qualità. Entrambe queste condizioni non ricorrono ovunque.

Nel nostro paese una presenza capillare di strutture integrative socio-sanitarie o anche solo socio-assistenziali, non è un bene così diffuso. Vi sono però alcune regioni, come il Veneto, che ottengono risultati brillanti sul contenimento della spesa sanitaria anche grazie ad un mondo del socio-sanitario e socio-assistenziale organizzato in modo particolarmente efficiente. Si tratta di un retaggio della storia, cui si sono aggiunti interventi specifici negli anni recenti, non infrequente nelle regioni del nord. Chi ha la fortuna, anche in realtà minori, di avere questa rete esterna può gestire il parametro dei 3,7 posti letto per mille abitanti. Ove questa condizione non sussiste, bisognerà progressivamente costruirla, accettando transitoriamente un numero di letti più elevato.

Alle sostenibilità del parametro, però, concorre anche il recupero dell’efficienza . Vivo in una piccola realtà di periferia dove la rete di strutture parallele cui accennavo prima esiste, ma negli ospedali gestiti dall’Asl non abbiamo tre letti per mille abitanti, ne abbiamo poco più di 2. E’ la metà del parametro sulla città di Roma, ma nessun paziente sta in barella per più di 4 o 5 ore nel Pronto Soccorso, non succede mai.

Il che vuol dire che occorre migliorare l’efficienza organizzativa interna degli ospedali, non solo tagliare ma costruire delle motivazioni attraverso una reale alleanza fra mondo della gestione e mondo degli operatori, in questi ultimi anni piuttosto trascurata. Specialmente il personale medico si è sentito penalizzato dal sistema e ha risposto non sempre in modo positivo.

Dobbiamo rimodulare gli interventi, ridisegnare le logiche di governance del sistema, ridare forza al momento di governo della singola azienda (o comunque si voglia denominare l’entità responsabile ultima dell’organizzazione dei servizi all’utenza) per ricostruire il rapporto con gli operatori, oggi fortemente demotivati.

Sappiamo bene che non si potrà utilizzare la leva economica perché i contratti chissà quando si sbloccheranno, ma gli operatori della sanità non hanno fondato la propria scelta professionale solo sulle aspettative economiche, hanno dentro di sé un mondo di valori, di percezioni, di fini, di missione, ampiamente condivisi. E’ su questo insieme di motivazioni che occorre agire, ma per poter agire sugli operatori occorre che una motivazione ad essere efficiente ce l’abbia l’azienda sanitaria e, al di sopra dell’azienda, anche la Regione.

Il sistema dei tagli lineari umilia gli efficienti anzi, a livello periferico, ne mette a rischio la sopravvivenza perché il taglio lineare – è già stato ricordato prima – posto a carico di una struttura che aveva già una spesa pro-capite o un costo per prestazione particolarmente basso ne limita la capacità operativa.

E’ un metodo che deve essere assolutamente abbandonato e sostituito da un sistema di finanziamento che sia il primo pilastro della logica di governance, con assegnazioni trasparenti, basate su criteri più raffinati di quelli oggi dichiarati e non sempre praticati. O meglio, utilizzati nei rapporti fra Stato e Regioni ma non praticati fra Regioni e singole aziende. Si tratta, certamente, di parametri perfettibili, ma quando avremo trovato un criterio migliore questo criterio deve essere utilizzato in modo uniforme per tutti, perché solo così si evidenzieranno risultati gestionali e conseguenti responsabilità, e solo così si potrà costruire un efficace sistema di motivazioni.

Concludo riprendendo il concetto che la giornata di oggi segna un mutamento radicale nei rapporti fra pubblico e privato perché è la prima volta che abbiamo la sensazione – passatemi la banalissima figura retorica – di essere tutti sulla stessa barca. Fino all’altro ieri si è preferito, da entrambe le parti, evidenziare le diversità; oggi è stata molto opportunamente richiamata una situazione complessiva di crisi che è l’elemento che con forza ci unisce.

In nome di questa ritrovata unione, credo che a tutti i livelli, di programmazione ma anche di gestione periferica, sia possibile riscoprire le ragioni della collaborazione fra pubblico e privato, e con la forza di queste ragioni costruire un percorso che ci aiuti nell’indispensabile ulteriore recupero dell’efficienza complessiva del Servizio Sanitario Nazionale. Grazie della vostra solidarietà.

(*) Presidente FIASO