di Enrico Andreoli, Giurista sanitario - 21.02.2013 10:26
Lo scorso mese di novembre l’Aula di Palazzo Madama ha licenziato, in sede di conversione, il decreto-legge Balduzzi 13 settembre 2012 n. 158 recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”, il c.d. “Decretone”. Ora la legge n. 189/2012 è giuridicamente operativa.
Numerose sono le novità che interessano gli operatori sanitari.
In primis è prevista la realizzazione di servizi territoriali operativi 24 ore su 24, 7 giorni su 7 risultante dalla riunione di svariate figure professionali (medici di famiglia, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali ed ex guardia medica) in due forme organizzative: una monoprofessionale («aggregazioni funzionali territoriali») ed una multiprofessionale («unità complessa di cure primarie»), strutturate in reti di ambulatori sempre aperte al pubblico in coordinamento continuativo telematico con le strutture ospedaliere.
L’assistenza primaria viene erogata mediante personale convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ed occasionalmente personale dipendente del SSN, senza spese a carico dello Stato, in ossequio alla Spending Review approvata l’estate scorsa.
E’ fissato il mese di maggio 2013 quale termine per l’adeguamento degli accordi collettivi nazionali. In subordine vi sarà l’emanazione di un decreto ad hoc del Ministero della Salute.
In tema di riorganizzazione della rete assistenziale le Regioni hanno la facoltà di attuare dei processi di mobilità del personale dipendente delle Aziende Sanitarie, riallocandole sempre nel medesimo spazio regionale. E’ fatto espresso divieto alle Aziende di “ricoprire” posti vacanti o carenze antecedentemente al termine della suddetta riallocazione.
Una rivisitazione integrale riguarda l’attività libero-professionale intramuraria.
Ora è prevista una «ricognizione straordinaria degli spazi disponibili» da parte delle strutture sanitarie, accompagnata da un’idonea valutazione dei volumi delle prestazioni. L’originaria facoltà concessa dalla presente legge all’Azienda sanitaria di procedere all’acquisto o locazione di spazi ambulatoriali esterni anche per l’intramuraria ordinaria secondo criteri di congruità e idoneità è stata soppressa dalla Legge di stabilità 2013 in ragione del contenimento della spesa della Pubblica Amministrazione. Nelle situazioni locali in cui la ricognizione degli spazi abbia esito negativo è possibile avviare in via sperimentale lo svolgimento presso gli studi professionali privati collegati in rete mediante convenzione annuale rinnovabile tra il professionista e l’Azienda.
Previsto un nuovo controllo, a livello tecnologico, dei volumi delle prestazioni libero-professionali mediante una infrastruttura di rete per il collegamento che permetta il servizio di prenotazione, l’inserimento obbligatorio e la comunicazione in tempo reale all’Azienda l’orario lavorativo del sanitario, i pazienti visitati, le prescrizioni e i pagamenti. Tutto ciò con la progressiva introduzione a latere del fascicolo sanitario elettronico e da adottare entro il 31 marzo 2013.
I pagamenti di prestazioni di qualsiasi importo direttamente all’ente o all’Azienda sono monitorati attraverso mezzi che assicurino la totale tracciabilità. Nel caso di singoli studi professionali in rete, l’acquisizione della strumentazione è a carico del titolare, entro il 30 aprile 2013.
Gli importi da corrispondere per ciascuna prestazione curativa per la remunerazione del compenso del professionista secondo criteri di «riconoscimento della professionalità», dell’equipe del personale di supporto, dell’ammortamento e manutenzione delle apparecchiature, dei costi diretti e indiretti (compresi quelli per l’attività di prenotazione, riscossione degli onorari e per la realizzazione della net infrastrutturale). Una somma pari al 5% del compenso del libero professionista viene trattenuta dall’ente o Azienda e destinata alla prevenzione e alla riduzione delle liste d’attesa.
E’ posto un divieto netto alla commistione tra professionisti dipendenti in regime di esclusività o convenzionati e non dipendenti o non in regime di esclusività operanti in studi professionali collegati in rete, salvo deroga su disposizione regionale e a patto della sovracitata tracciabilità. La verifica della sperimentazione ha come termine il 28 febbraio 2015 ed è effettuata dalla Regione interessata secondo i criteri stabiliti con accordo sancito dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome. In caso di esito positivo l’attività viene consentita in via permanente ed ordinaria.
In tema di tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni sanitarie è contemplata, mediante un decreto del Ministro della Salute, l’istituzione di una Commissione apposita per l’aggiornamento delle tariffe con poteri anche di proposta.
La Commissione, che dovrà concludere il compito assegnato 60 giorni dopo il proprio insediamento, è composta da rappresentanti del Ministero della Salute, del Ministero dell’Economia e delle Finanze e della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome e si confronta con i rappresentanti delle strutture private accreditate.
Per i componenti non è previsto alcun tipo di corresponsione per rispetto dell’equilibrio di finanza pubblica.
Entro i 30 giorni successivi al termine dell’incarico il Ministro della Salute provvede all’aggiornamento delle tariffe.
L’attenersi alle linee guida e alle buone pratiche accreditate non determina per l’operatore sanitario il dover rispondere penalmente per colpa lieve. Rimane in ogni caso in tale eventualità l’obbligo risarcitorio ex art. 2043 del codice civile e nella determinazione del danno il giudice dovrà tenere conto della condotta surriferita.
Per agevolare la copertura assicurativa degli operatori viene costituito un Fondo composto dai contributi dei professionisti facenti richiesta e dalle assicurazioni interessate. Viene determinato il soggetto gestore del Fondo e si prevede che la stipulazione dei contratti tenga conto di condizioni che, alla scadenza, comportino un aumento o una diminuzione del premio in relazione a sinistri o meno. In caso di sentenza definitiva in riferimento alla reiterazione della condotta colposa del sanitario è automatica la disdetta dalla polizza.
Per quanto riguarda il danno biologico, vale a dire la lesione dell’interesse costituzionalmente garantito alla integrità psichica e fisica della persona ex art. 32 della Carta Costituzionale, l’esercente la professione sanitaria è tenuto a risarcirla sulla base delle Tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del Decreto Legislativo 7 settembre 2005 n. 209. Un particolare importante perché le c.d. Tabelle “milanesi” vengono poste in soffitta e si passa ai criteri utilizzati per i sinistri stradali.
E’ incluso un aggiornamento «almeno quinquennale» degli albi dei consulenti tecnici d’ufficio.
Con la finalità di riduzione dei costi è affidata all’ Azienda sanitaria l’analisi, lo studio e l’adozione di soluzioni per la gestione dei rischi, la prevenzione dei contenziosi e la riduzione degli oneri assicurativi. (il c.d. risk management).
Per la nomina dei Direttori Generali le Regioni ora hanno l’obbligo di attingere gli idonei da un elenco regionale aggiornato ogni due anni. Le modalità e i criteri vengono individuati da una Commissione apposita. Tra i requisiti per la selezione la laurea magistrale, adeguata esperienza dirigenziale (almeno quinquennale) nel campo sanitario o settennale in altri. Eventuali ulteriori requisiti possono venire stabiliti dalla Regione interessata.
E’ altresì prevista in sede di Conferenza delle Regioni e delle Province autonome la possibilità per gli enti sub-statali di concordare criteri e sistemi di verifica «al fine riassicurare una omogeneità nella valutazione dell’attività dei Direttori General ».
Con il coadiuvo della Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari regionali e nel quadro di ciascuna programmazione regionale, singolarmente considerata tale controllo avviene sulla base di obiettivi chiari: salute, funzionamento e ottimizzazione dei servizi, efficienza, efficacia, sicurezza e rispetto degli equilibri economico-finanziari di bilancio.
I dirigenti medici e sanitari con incarico di responsabile di struttura semplice, di direzione di struttura complessa e i Direttori di dipartimento vengono ora sottoposti a verifica annuale.
Indici e criteri delle stime sono le quantità e la qualità delle prestazioni sanitarie erogate in conformità agli obiettivi assistenziali in sede di budget. Importante è rilevare che qui valgono come indicatori determinanti anche «gli indici di soddisfazione degli utenti». E’ prevista anche una valutazione al termine dell’incarico da parte del Collegio tecnico, nominato dal Direttore Generale e presieduto dal Direttore del dipartimento.
Per la nomina dei Direttori di struttura complessa, con un termine di prova di 6 mesi, prorogabile per un altro semestre, la procedura è delineata.
La selezione viene effettuata da una Commissione composta dal Direttore sanitario e da tre Direttori di struttura complessa nella stessa disciplina dell’incarico, i quali vengono individuati mediante sorteggio da un elenco nazionale. La Commissione riceve dall’Azienda il profilo del dirigente da incaricare e successivamente presenta al Direttore generale una terna di candidati idonei. Gli incarichi di struttura complessa hanno una durata da 5 a 7 anni, con facoltà di rinnovo per il medesimo periodo o per uno più breve.
Per quel che concerne i responsabili di unità operativa complessa a direzione universitaria essi vengono nominati dal Direttore Generale d’intesa con il Rettore, sentito il Dipartimento competente.
Novità “tecnologica” e “trasparente”, potremmo così dire, è la pubblicazione sul sito internet dell’Azienda del profilo professionale del dirigente da nominare, i curricula dei candidati, la relazione della Commissione e la scelta “motivata” del Direttore Generale.
E’ previsto anche l’incarico di responsabile di struttura semplice, intesa come «articolazione interna di una struttura complessa». Esso deve essere ricoperto da un dirigente con un’anzianità di servizio di almeno 5 anni nella disciplina interessata, opportunamente indicato su proposta del Direttore della struttura complessa di riferimento e nominato dal Direttore Generale. Il mandato ha una durata non inferiore a 3 anni e non superiore a 5 anni con possibilità di rinnovo. La riforma introdotta dalla legge è l’istituzionalizzazione del Collegio di Direzione, la cui composizione deve garantire la rappresentatività di tutte le figure professionali dell’ente. La lista delle competenze ex novo dell’organo sono molteplici: concorso al governo e pianificazione delle attività cliniche, sul cui tema deve essere consultato “obbligatoriamente” il Direttore Generale, della ricerca, didattica, programmi di formazione e soluzioni organizzative per l’attuazione dell’attività libero-professionale intramuraria; sviluppo organizzativo e gestionale delle aziende, individuazione di risultati clinico-assistenziali, di efficienza, requisiti di appropriatezza e di qualità; valutazione interna dei risultati in relazione agli obiettivi. Importante è annotare che anche qui «non è corrisposto alcun emolumento, compenso, indennità o rimborso spese» al nuovo organo nel rispetto dell’inciso «senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica», ripetuto più volte all’interno del provvedimento, stante a puntualizzare l’intento di fondo del Governo.
Nelle aziende ospedaliero-universitarie il Collegio partecipa alla pianificazione delle attività di ricerca e didattica nell’ambito di quanto definito dal singolo ateneo. Ogni Regione può promuovere un sistema di monitoraggio delle attività assistenziali e delle relative qualità erogate dalle strutture pubbliche e private accreditate, in raccordo con il Programma nazionale di valutazione esiti dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e con il coinvolgimento dei Direttori di dipartimento.
Si contempla una deroga al rispetto dei vincoli finanziari che limitano la spesa per il personale e il regime delle assunzioni del SSN. Le categorie “esentate” sono il personale sanitario del Servizio Sanitario Nazionale e dirigenziale con contratto a tempo determinato, «in considerazione della necessità di garantire la costante erogazione dei servizi sanitari e il rispetto dei livelli essenziali di assistenza». La proroga di tali contratti non costituisce una nuova assunzione. In materia di “assunzioni del personale del SSN e livelli di spesa” nelle Regioni sottoposte ai Piani di rientro dove sia previsto il blocco del turn over è contemplata una disapplicazione di quest’ultimo, nel limite del 15% e con garanzia di erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Ciò in seguito a previo nulla osta dei competenti tavoli tecnici di verifica di attuazione, anche parziale, dei Piani. La misura diventa operativa con decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze, di concerto con il Ministro della Salute e con il Ministro per gli Affari regionali, il turismo e lo sport.
Parla chiaro il provvedimento per quel che concerne l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza «nel rispetto degli equilibri programmati di finanza pubblica». La priorità è la riformulazione dell’elenco delle malattie croniche e delle malattie rare in modo da garantire il «bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità della cura e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze». Una disposizione particolare è prevista per l’aggiornamento dei LEA in relazione alla prevenzione, cura e riabilitazione di soggetti affetti da “ludopatia”, vale a dire la «sindrome da gioco con vincita in denaro», secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Entro il 31 maggio 2013 il Ministero della Salute deve procedere all’aggiornamento del nomenclatore tariffario.
Disposizioni, quelle citate, che vanno nella direzione di una maggiore attenzione dell’apparato sanitario all’evoluzione delle malattie, conformemente al cambiamento della società.
In materia di edilizia sanitaria i lavori di ristrutturazione e di adeguamento a specifiche normative e di costruzione di strutture ospedaliere devono prevedere a margine anche interventi di c.d. “efficienza energetica” (fonti energetiche rinnovabili, interventi ecosostenibili) previa analisi costi-benefici accertativi della convenienza. L’aggiudicatario dei lavori può anche ricevere in cessione dall’ente interessato «immobili ospitanti strutture ospedaliere da dismettere, ove l’utilizzazione comporti il mutamento di destinazione d’uso», come parte del corrispettivo, e ai sensi della normativa regionale vigente.
Importante è la previsione inerente alla normativa antincendio.
E’ in itinere, nei limiti della c.d. “quota parte”, id est le risorse rese disponibili ogni anno nel Bilancio dello Stato, l’aggiornamento della normativa tecnica relativa alle strutture sanitarie e socio-sanitarie, considerando le diverse tipologie, mediante decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze, sentita la Conferenza permanente Stato-Regioni. I criteri sono i seguenti: definizione dei requisiti di sicurezza antincendio con previsione di semplificazioni e soluzioni di minor costo a parità di sicurezza; disciplina semplificata per le strutture esistenti al momento dell’entrata in vigore del Decreto del Ministro dell’Interno 18 settembre 2002 (“Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, la costruzione e l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private”); adozione da parte delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche in corso di dismissione di un modello di organizzazione e gestione conforme alla normativa; applicazione per le strutture di ricovero a ciclo diurno e le altre strutture sanitarie individuate dal DPR (Decreto del Presidente della Repubblica) 1° agosto 2011, n. 151 di una specifica disciplina semplificata di prevenzione incendi.
La normativa antincendio si applica anche alla globalità delle strutture private.
Le c.d eventuali “plusvalenze” derivanti da vendite di immobili per un importo che superi il valore destinato al ripiano del disavanzo sanitario dell’esercizio 2011 possono essere utilizzate per «finalità extrasanitari ».
Il “calderone sanitario”, o meglio la prima parte analizzata della legge, di interesse precipuamente diretto ai c.d. addetti ai lavori contiene degli “ingredienti”, delle tematiche , potremmo dire anche “scottanti”, sicuramente destinate ad avere un lungo corso futuro di applicazione.