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APPROFONDIMENTI – Intervento integrale di Giovanni Bissoni alla Presentazione 10° Rapporto annuale A.I.O.P. Ospedali&Salute

di Giovanni Bissoni (*) - 28.02.2013 15:18


GIOVANNI BISSONI
             (*) Presidente, Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



Ringrazio il prof. Pelissero dell’invito e colgo l’occasione per precisare che l’Agenzia sanitaria nazionale non è l’agenzia degli erogatori pubblici, ma del Servizio sanitario nazionale, che – come ci è stato ampiamente illustrato dai dati del dr. Delai – è ormai un servizio fortemente integrato. Che il SSN sia un servizio integrato mi vede completamente d’accordo da molto tempo, da quando ero assessore regionale alla sanità e ogni volta dovevo spiegare che anche in Emilia Romagna il sistema era integrato, che la presenza del privato accreditato ospedaliero nella Regione era sostanzialmente in media con i dati nazionali e che, se non si litigava con Aiop, non era per mancanza di privato, ma perché, probabilmente, avevamo trovato il modo di dare corpo a questa integrazione.

Come è stato richiamato questa mattina, c’è una “situazione calda” in sanità. La preoccupazione è molto diffusa ed emerge in qualunque iniziativa pubblica o privata, così come è forte la preoccupazione dei cittadini. Trovo positivo che, a fronte delle dichiarazioni del Presidente del Consiglio, si è manifestata l’esigenza di chiarire quale può essere l’evoluzione del Servizio sanitario nazionale e che, anche nella grave crisi che stiamo attraversando, si continui a considerare il SSN come un grande patrimonio del Paese.

Rapidamente voglio fornire una mia lettura di quello che è successo, e delineare le possibili azioni da intraprendere per uscire da questa situazione difficile. Fino a ieri eravamo in un sistema così delineato: un fondo sanitario nazionale; quel fondo sanitario nazionale che, abituato al confronto europeo, e in particolare ai Paesi dell’OCSE, ha una dotazione finanziaria che non ci colloca in alto nella graduatoria di spesa. Anzi, se prendiamo i Paesi OCSE, ci troviamo abbondantemente al di sotto della metà classifica. In Europa ci posizioniamo ormai significativamente alle spalle dei paesi con cui siamo normalmente abituati a confrontarci, Paesi dotati di importanti servizi sanitari pubblici. Su questa strada si era costruita la linea di intervento che ricorderete: Fondo sanitario nazionale, Regioni in equilibrio e con buoni livelli essenziali di assistenza e Regioni che non ci stanno ma che si pagano il di più con tasse regionali e ticket aggiuntivi. Questa acquisizione nella recente manovra si è persa, nel senso che la manovra parte dalla spesa complessiva e non dal Fondo sanitario nazionale, dimenticando che in realtà la parte di spesa eccedente se la pagano già le Regioni che sforano. Voglio sottolineare che, in una manovra così costruita, la ricerca delle inefficienze la si fa a partire dalla spesa del Lazio o della Campania, e la si cala, poi, sulle regioni Veneto, Lombardia, Emilia, Toscana e sulle altre che hanno già raggiunto il pareggio di bilancio.

E’ evidente, quindi, che si innesca quel meccanismo che Pelissero richiamava: “siamo certi che il sistema complessivamente abbia i margini per quel recupero di efficienza posto come obiettivo?”

La stessa polemica sui tagli lineari che si è sviluppata, d’altra parte, tiene conto del fatto che, se l’obiettivo dello Stato è di ridurre la spesa pubblica, è evidente che taglia a partire dal Fondo sanitario nazionale e quindi di fatto diventa un taglio lineare.

Le manovre italiane vanno lette in relazione a quanto sta succedendo anche altrove: i Paesi si stanno interrogando sulla loro spesa pubblica e sui loro sistemi di welfare. Nel caso italiano, da un lato si descrive un Servizio sanitario nazionale buono e dall’altro, si pensa che esistano possibilità di efficientamento pari, nel periodo 2011/2015, a 30 miliardi. C’è qualcosa che non torna.

E’ evidente la ricerca di un efficientamento forte e diffuso che possa dare un contributo più generale alla manovra di spesa pubblica del paese; d’altra parte, quello sulla sanità è un taglio più facile, per qualunque governo, rispetto ad altre voci di spesa. E’ più facile perché se si fa una manovra analoga sul mondo della scuola, la mattina dopo quella manovra è immediatamente percepita da parte dei cittadini, nell’ entità e nella responsabilità. In una manovra sulla sanità, i provvedimenti hanno tempi più delineati e ci sono di mezzo le Regioni. La presentazione è stata: non sono in discussione i livelli di assistenza, ma solo un efficientamento. I risvolti di quella manovra, non sono immediatamente percepiti dal cittadino, e le responsabilità ricadono sulle Regioni incapaci di contenere gli sprechi. Questa manovra sul SSN non ha equivalenti ,per entità, nella sua storia; si tratta di una manovra ampia e articolata, mentre normalmente si interveniva prioritariamente sulla farmaceutica e sul personale.

Questa volta ce n’è per tutti: grosso modo è articolata in un 30% sul personale (blocco dei turn-over, blocco dei contratti); il 30% circa sui Beni e servizi, il 30% sulla farmaceutica e un 10% circa su entrate da compartecipazione. Ognuna di queste entità finanziarie è accompagnata da provvedimenti. E’ il motivo per cui il Ministro ci ripete spesso che non sono prevalentemente tagli finanziari, ma manovre con indicazioni precise anche su come intervenire senza intaccare i servizi ai cittadini.

Penso che occorra, comunque, trasformare questa crisi in un’ opportunità per forzare azioni di innovazione, che nell’ambito del sistema sono possibili. D’altra parte è questa la posizione che le Regioni assumono quando dicono “Non ci sono margini per un nuovo patto per la salute perché non sono condivisibili gli obiettivi finanziari, però ci impegniamo sulle manovre di riordino”. Quale è il concetto? Il sistema, giustamente, scommette sull’ acquisizione di tutte le innovazioni che è in grado di introdurre, poi i risultati da un punto di vista finanziario, si vedranno. Non dimentichiamo che, in base alla normativa vigente, in capo alle Regioni ci sono due obblighi: uno è il rispetto degli obiettivi finanziari ma il secondo è garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, che non sono stati ridotti. Vanno quindi erogati, ma il reale impatto finanziario lo valuteremo solo nei prossimi mesi. Sono fra coloro che ritengono difficile che queste manovre possano dare i risultati attesi, se vorremo mantenere fermo il diritto dei cittadini ad avere riconosciuti i livelli essenziali di assistenza.

Sulle manovre più specificatamente. Quella relativa alla farmaceutica è probabilmente la più gestibile: la scadenza di tutta una serie di brevetti fa sì che si apra uno spazio importante e significativo per un calo della spesa territoriale che può così finanziare quella ospedaliera in incremento. Ormai le innovazioni – sia quelle vere, quanto quelle presunte - arrivano fondamentalmente in ambito ospedaliero. Dobbiamo acquisire una maggiore capacità di distinguere ciò che è farmaco innovativo da quello che è pseudo innovativo, ma complessivamente la manovra può reggere.

Sui beni e servizi: condivido la premessa che richiamava il prof. Pelissero e che, cioè, i margini sono molto diversi; temo, però, che la manovra sui beni e servizi soffra di un errore di impostazione. Ho sempre sostenuto che quello della sanità non è un mercato, nel senso che l’ambito delle prestazioni sanitarie non può funzionare con regole di mercato classiche; ritengo però che dentro il Servizio sanitario ci sia un’area significativa che deve usare le regole del mercato: l’acquisizione dei beni e dei servizi non sanitari.

Da questo punto di vista c’è un’arretratezza forte del sistema pubblico nell’organizzare la domanda e approvvigionarsi di beni e servizi; penso che, piuttosto che andare immediatamente alla ricerca di un prezzo di riferimento, in un sistema che non ha usato adeguatamente il mercato, debba essere data prioritariamente attenzione alla costruzione di un sistema di mercato vero. E i margini sono molto diversi. Ci sono molte Regioni che hanno già strutturato la loro capacità di acquisire beni e servizi secondo una corretta logica di mercato: hanno aggregato la domanda, definito buoni capitolati d’appalto, iniziato a considerare che anche un bene così delicato come una protesi, non può essere orientato né sulla protesi che costa di meno ma neanche su quella che il singolo professionista, singolarmente, ritiene la più adatta. Sono situazioni in cui si è cominciato a costruire un sistema articolato ed efficiente ed i frutti sono stati importanti. Bisogna forzare la costruzione di un sistema efficiente della domanda, dopodiché il prezzo sarà quello che il mercato fornirà.

Scontiamo alcuni ritardi e neanche in questa situazione di difficoltà riusciamo a fare significativi passi in avanti. Un aspetto che normalmente viene descritto come capace di mettere in crisi il sistema nazionale è –oltre all’invecchiamento– l’ innovazione tecnologica. Mentre nell’ area della farmaceutica abbiamo un sistema preciso di valutazione dei nuovi prodotti, per quanto riguarda tutta l’area dei dispositivi non farmacologici, siamo, fra i Servizi sanitari più importanti in Europa, senza una funzione strutturata di H.T.A., una funzione che va definita e costituita rapidamente.

Altro aspetto è quello relativo alla riorganizzazione ospedaliera, che presenta alcuni elementi di forte novità. Il primo: 3,7 posti letto per mille abitanti; un numero di posti letto gestibile da questo SSN, ma anche una delle dotazioni più rigorose d’Europa. Se vogliamo che questi 3,7 posti letto non si traducano in un ulteriore allungamento delle liste di attesa –i ricoveri programmati, per esempio– o che lascino pazienti senza la possibilità di un posto letto, abbiamo bisogno di sviluppare quei servizi territoriali che oggi, in molte realtà del Paese non ci sono, o sono inadeguati. Si ricorre all’ospedale perché spesso sul territorio non c’è la capacità di presa in carico di un paziente cronico e quel paziente, inevitabilmente, per normale cura o per una complicanza, ha bisogno di un ricovero in ospedale. Possiamo evitare l’ospedale nel momento in cui c’è un servizio che se ne prende carico.

Questa capacità è la prima risposta all’invecchiamento della popolazione a cui gli “esperti” e gli “economisti” tendono ad applicare gli stessi parametri di impatto di spesa che usano per la previdenza. Se si vive di più si incassa la pensione per un periodo più lungo, ma se si vive di più non è che si allunga proporzionalmente il periodo di assistenza complessa; si sposta in avanti, ma generalmente la durata di maggiore impatto assistenziale resta fondamentalmente invariata. Mediamente sono gli ultimi dieci anni di vita che si spostano semplicemente più avanti. L’invecchiamento di oggi non è l’invecchiamento di ieri. Non dico che l’allungamento della aspettativa di vita non ha impatto, ma semplicemente che viene troppo enfatizzato. D’altra parte, esaminando ciò che succede nelle regioni italiane, che hanno, già oggi, un alto invecchiamento della popolazione, vediamo che sono in equilibrio economico-finanziario poiché hanno anticipato la riorganizzazione dei servizi fra l’ospedale e territorio.

L’operazione nazionale di riordino della spesa ospedaliera è anche una risposta alla preoccupazione forte, legittima, per l’invecchiamento della popolazione. Gli elementi di novità: torna con enfasi la programmazione sanitaria. Per tanto tempo abbiamo pensato che la competizione “nel virtuale mercato dei servizi sanitari” avrebbe definito automaticamente lo sviluppo degli ospedali. Non è stato così. La programmazione ospedaliera non è solo un problema di numero di posti letto quanto che cosa succede in quei posti letto. Quando la coperta è larga c’è posto per tutti, ma quando si stringe, se non si decide quali sono le reti assistenziali, le priorità, i problemi arrivano. Si apre una sfida per la programmazione dei servizi a gestione pubblica e privata; e se di reti si tratta, non possono che essere integrate. Non possiamo pensare di costruire due reti parallele sulla base della ragione sociale di chi le gestisce.

Altro elemento: i bacini di riferimento. Il SSN sta diventando adulto, ha un programma oggi di misurazione di ciò che avviene negli ospedali; c’è la valutazione finanziaria, di cui si occupa il Ministero dell’economia, e la valutazione della qualità dei servizi; la situazione è, quindi, molto variegata. Dove il pubblico è forte e sa governare il sistema, sono migliori le prestazioni degli ospedali pubblici, quanto quelle degli ospedali privati. Dove il pubblico non ha capacità di governo, è più facile trovare prestazioni cattive nel pubblico e nel privato. Non è il mix della competizione, è la capacità complessiva di governo di un sistema regionale. I dati di valutazione l’anno prossimo (se la volontà del Ministro troverà riscontro anche in una disponibilità delle Regioni) saranno resi pubblici; la valutazione verrà fornita in formato accessibile, nell’ambito di un portale a disposizione di tutti i cittadini perché possano fare le loro scelte anche sulla base di valutazioni esterne. Ma occorre tener presente che la qualità di determinate attività è anche dovuta alla numerosità della casistica trattata. Ecco perché nasce il riferimento ai bacini di utenza, ai volumi minimi di attività, per garantire qualità ed efficienza. E’ una fase, ripeto, molto delicata ma fondamentale per l’innovazione del sistema; pur riconoscendo maggiore flessibilità alle Regioni, perché la rete ospedaliera non nasce oggi, e va concordata con tutti i soggetti pubblici e privati. Per il pubblico una fase così delicata di riordino delle reti assistenziali deve coinvolgere necessariamente il mondo dei professionisti; non è una programmazione, questa, che si fa nel chiuso degli uffici degli assessorati. Spero davvero che fra il Ministero e le Regioni si trovi un accordo perché davvero una cosa così delicata come il riordino ospedaliero, senza un accordo diventerebbe complicata e forse inattuata; se il nostro Sistema è di natura federale, diventa difficile ipotizzare un percorso unilaterale.

Cosa diversa è il tema della compartecipazione del cittadino, dove probabilmente abbiamo bisogno di fare un po’ di chiarezza. La spesa diretta del cittadino, sia dentro che fuori dal sistema pubblico, è già alta. Il primo problema è dare un po’ d’ordine a questo meccanismo. Una cosa è parlare di mutualità integrativa, altra cosa è la mutualità sostitutiva che segnerebbe la rottura di quei principi fondanti il SSN che oggi così bene sono stati evidenziati come bene comune.

Se questo è il percorso che dobbiamo seguire, penso davvero che dobbiamo assumere indirizzi e disposizioni normative come una sfida di innovazione per il sistema. Le ricadute finanziarie ci saranno, ma non necessariamente nella dimensione attesa. Bisogna quindi tenere un atteggiamento di massima trasparenza, se ha ragione chi dice che c’è coerenza nelle risorse previste tanto meglio; se ha ragione chi invece è preoccupato, bisogna che le risposte della politica, delle istituzioni, siano chiare e senza più nascondersi dietro alla presunta compatibilità.

Sono altrettanto convinto che le soluzioni non stanno tutte in casa nostra, nel senso che siamo di fronte ad una situazione di crisi finanziaria che mina globalmente, in Europa in primis, le politiche sociali. Penso davvero che non sia sostenibile per l’Europa non affrontare collegialmente questa sfida, l’Europa non vive solo di economia. L’Europa è una zona ricca, ma il modo di intendere la ricchezza di una società, la stessa democrazia, è profondamente diverso da altre realtà pur altamente democratiche, come gli Stati Uniti. Da noi, da sempre, la qualità sociale dello sviluppo è fondamentale, e pensare che possa esistere un fiscal compact europeo e non si debba avere analoga attenzione alle questioni sociali, significherebbe sottoporre alcuni Paesi ad un indebolimento della loro democrazia. Pensiamo a quello sta succedendo in Grecia, alle tensioni sociali che stanno nascendo anche nel nostro paese.

Se c’è un momento in cui qualcuno può pensare che si può costruire la seconda o terza gamba del SSN, quel momento non è oggi, con una crisi come questa: dove tiriamo l’asticella per decidere chi sta fuori del sistema? In una situazione di crisi dello stesso ceto medio, fra l’altro, è illusorio pensare di tirare fuori una percentuale della popolazione e risparmiare proporzionalmente. E’ dubbio che ci siano risultati economici affermabili ed è altrettanto dubbio che ci possano essere risultati di efficienza per l’intero sistema, come l’esperienza di molti Paesi insegna; non solo i sistemi privatistici, ma i sistemi misti lo dimostrano. Una parte delle decisioni spetta al nostro Paese, una parte spetta all’Europa.

Io sono fra coloro che ritengono che il rigore ha bisogno di avere una marcia in più verso l’equità e lo sviluppo, altrimenti entriamo in quella spirale negativa da cui non si esce facilmente e forse non si esce affatto.

E’ importante partecipare alla fase delicata che abbiamo davanti tenendo fermi alcuni principi, e fra questi c’è quello di considerare, come ho sentito questa mattina, bene comune il Servizio sanitario nazionale. Poi, ripeto, se sapremo fare bene la nostra parte, sarà giusto chiedere alla politica che si assuma le sue responsabilità sulla sostenibilità del sistema.

Sarebbe davvero difficile arrivare a quell’appuntamento senza avere introdotto le innovazioni che sono possibili e penso che in questa situazione di crisi noi ce la dobbiamo mettere tutta perché quelle innovazioni, quando non mettono in discussione i livelli essenziali di assistenza, ma cercano maggiore efficacia ed efficienza, siano un atto dovuto di fronte alla crisi che stiamo attraversando.

Vi ringrazio nuovamente per l’invito ricevuto.

(*) Presidente, Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali