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APPROFONDIMENTI - Nuovo tariffario nazionale: “Odissea” DRG

di Enrico M. Andreoli* - 27.03.2013 12:43


Enrico M. Andreoli, Giurista sanitario




É approdato lo scorso 28 gennaio nel “porto” della Gazzetta Ufficiale il decreto del Ministro della Salute che provvede all’aggiornamento delle tariffe nazionali, in primis per acuti.

La relazione accompagnatrice della proposta presentata per il new system, concernente i ricoveri e le prestazioni di specialistica ambulatoriale, lanciava un monito palese: «Una valutazione comparativa non è possibile se non con le tariffe in vigore a livello regionale». Con la postilla della “sostenibilità”, a detta dicasteriale, dei nuovi valori.

La risultanza e l’ormeggio di cui sopra, è l’esito di numerose (e inascoltate fino ad ora) peregrinazioni della sanità privata, instancabile “Ulisse”, il quale anche mediante il coadiuvo delle Società Scientifiche e delle Associazioni di categoria ha cercato di porre rimedio, o per lo meno di arginare la sordità e la cecità del “Polifemo” ministeriale.

Nonostante le numerose osservazioni degli enti regionali, il Ministero, audita la Corte dei Conti, ha licenziato la «Remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale».

Scendiamo più nel dettaglio di questo “assalto prociano” ingannatore verso la casa del settore accreditato, porzione importante dell’efficienza sanitaria italiana.

L’aumento delle tariffe concerne la riabilitazione (+ 0,1%, 1,7 milioni) e la lungodegenza (+ 10, 5%, circa 25 milioni). La classificazione degli health services si basa sulla modulazione di tre livelli, alla stregua dell’esempio della Regione Emilia-Romagna, considerato il modello più attendibile a livello nazionale. É prevista una riduzione del 10% delle tariffe delle TAC, del 25% della risonanza magnetica e del 16,4% della chimica clinica di base (alias, le analisi di routine). Aumenti sono previsti del 4,5% per le indagini di genetica e citogenetica.

Il punctum dolens del provvedimento in realtà, riguarda la riduzione remunerativa per i ricoveri per acuti, come accennato in precedenza.

Come benchmark sono state assunte 41 strutture ospedaliere pubbliche e private di tre classi di dimensioni (121-350, 351-600 e oltre 600 posti-letto) di sette Regioni: Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Liguria, Umbria, Puglia e Sicilia. L’elaborazione ha ricompreso: i ricoveri ordinari di durata superiore a 1 giornata; i ricoveri ordinari di durata 0-1 giorno di pazienti trasferiti ad altre strutture o deceduti; i ricoveri diurni e ricoveri ordinari di durata pari a 0-1 giorno di pazienti non trasferiti ad altre strutture o deceduti; giornate di ricovero ordinario oltre il valore soglia.

Sotto la voce dei ricoveri di riabilitazione ordinari, i valori soglia sono così suddivisi: 60 giorni per le malattie del sistema nervoso, 40 giorni per quelle del sistema muscolo-scheletrico e connettivo e 30 giorni per tutte le rimanenti classi di diagnosi (MDC – Major Diagnostic Category “Categoria Diagnostica Maggiore”). L’abbattimento tariffario del 40% nel caso di superamento di tali valori viene confermato. Inoltre, per i dimessi delle unità spinali e per gravi cerebrolesioni acquisite, non vi è la mancata applicazione dell’abbattimento delle tariffe giornaliere e passa da 261 euro a 470 euro la remunerazione giornaliera per i ricoveri di pazienti con esigenze assistenziali elevate, in assenza di abbattimento.

Nella riabilitazione in day hospital, la tariffa corrisponde a quella giornaliera dei ricoveri ordinari abbattuta del 20% e di un ulteriore 40% per le giornate di degenza oltre il valore soglia fissato a livello regionale come per i ricoveri ordinari.

Nelle lungodegenze post-acuzie viene incrementata la tariffa giornaliera a 154 euro (tale valore è quello intermedio tra quelli in adozione delle Regioni sovracitate, incluse nella ricognizione tariffaria). Si procede all’incremento dell’abbattimento tariffario per le giornate di degenza oltre il valore soglia di 60 giorni dal 30 al 40% per garantire l’appropriatezza dei ricoveri e la deospedalizzazione.

Viene individuata una tariffazione specifica per i ricoveri di pazienti in stato vegetativo o in stato di coscienza minima che richiedono un elevato livello assistenziale, stabilita a 262 euro per giornata senza abbattimenti tariffari per la durata di ricovero.

Per la specialistica ambulatoriale, il modello di riferimento risulta essere sempre l’Emilia-Romagna in virtù della estrema variabilità locale tariffaria.

Secondo il punto di vista dell’Esecutivo le logiche revisorie sono legate sì ai costi, ma anche alle scelte di politica sanitaria regionale, alle negoziazioni con le categorie di professionisti e di erogatori e all’entità delle risorse locali disponibili per questo settore di attività assistenziale.

Considerando tout court la revisione tariffaria in oggetto e analizzando a fondo il decreto pubblicato, ben prontamente si può comprendere la sua profonda incomprensibilità e pesante penalizzazione, figlia della visione eccessivamente “damocliana” della Spending Review.

Si vanno principalmente a colpire le prestazioni ospedaliere meno inappropriate e che presentano un grado di frequenza e ricorrenza molto elevato. In sostanza quelle che ‘tengono su la baracca’ delle Aziende. Le decurtazioni (in alcuni casi fino al 50%) e i levels impresentabili di una buona fetta delle prestazioni ambulatoriali rischiano, senza tanti giri di parole, di farle morire.

Insomma il “Polifemo” di Viale Ribotta pare proprio offuscatamente orientato a mettere in trappola il comparto accreditato, già minacciato, su un altro fronte dal taglio o riduzione dei posti-letto.

Nell’antico componimento omerico alla domanda del Gigante carceriere sull’identità dell’intruso-prigioniero odissiaco, l’eroe greco rispondeva “Oudeis” (“Nessuno”), da cui il nome della celebre opera. Similmente oggi, alla richiesta del Ministero sulla nuova tariffazione, il coro panregionale sul recepimento normativo del Decreto è quasi unanime: (pressoché) nessuno, ad eccezione della Regione Calabria e Abruzzo.

Il problema è che la maggior parte delle Regioni dovrà ora confrontarsi per cercare un’armonizzazione di importi così palesemente distanti tra loro. La sanità privata accreditata si trova adesso ad affrontare viaggi lunghi e snervanti e mari agitatissimi.

Fino ad oggi non ha ceduto alle mendaci e ingannevoli “sirene” delle promesse governative, è fuggito dal corteggiamento ammaliatore della revisione di spesa, autentica Calipso ragionieristica e non si è lasciata incantare dai propositi simil-amichevoli “circei” sempre dell’Esecutivo. Ha intenzione di superare gli ostacoli degli “scilliani” standard ospedalieri e delle citate “cariddiane” tariffe, per giungere, nonostante il vento contrario della crisi economica, vero “Eolo” scoraggiante, alla fortezza della propria “Itaca”, dove i cittadini possono agognare una cura risolutiva e sceglierle come luogo, ben ponderato, cui affidare la propria salute.

Sito, vigilato dall’AIOP, strenua Penelope, contro l’assalto sleale dei pretendenti atti a scardinare l’efficiente residenza accreditata.

Compito da “Argo” (il fedele quadrupede dell’eroe greco) di difendere maggiormente il comparto dall’irruzione sarà il Collegio di legali, sempre AIOP, chiamati all’impugnazione del decreto e al ricorso al TAR del Lazio.

Il nome dell’autore del noto poema dell’Antica Grecia, Omero, letteralmente significa “colui che non vede” (“O me oròn”). Nella trasposizione odierna chi “scrive” il tutto è il Ministero della Salute.

Ma, mentre parliamo, si è dimostrato cieco alle reali problematiche del mondo accreditato (come anche nei suoi atteggiamenti polifemici). Nel suo iter infinito, Odisseo giunge a destinazione. L’auspicio è che il nuovo eligendo Ministro della Salute rimetta mano al carme sanitario e ne riscriva l’esito, in modo che gli Assessori regionali, rapsodi degli eventi, possano cantare il lieto fine. L’Odissea dei DRG è solo all’inizio. Ancora tanti venti soffieranno in svariate direzioni. Ma ad Itaca, alla soluzione, si deve arrivare.

* Giurista sanitario