di Enrico M. Andreoli* - 20.06.2013 19:21
Discorrendo della sanità americana, ci siamo sovente imbattuti nelle due parole “Medicare” e “Medicaid”, fagocitate poi nelle discussioni che si incentravano sulla natura privata dell’assistenza sanitaria d’oltreoceano.
Vediamo più da vicino in che cosa consistono questi due programmi.
Cominciamo da Medicare.
Il programma Medicare consiste in un’assicurazione sanitaria rivolta a determinate categorie di persone così elencate:
•Soggetti dai 65 anni in su;
•Soggetti con un’età inferiore a 65 anni, ma che presentano alcune invalidità (coperte dalla c.d. “Social Security”);
•Persone di ogni età che presentano una malattia renale allo stato terminale (una insufficienza renale permanente che richiede una dialisi o un trapianto di reni).
Nella sostanza, si tratta di un programma federale universale, il che significa che le sue regole di funzionamento sono le medesime su tutto il territorio nazionale degli Stati Uniti.
Il programma governativo è composto da quattro sezioni: la parte A, la parte B, la parte C e la parte D (“Copertura per la prescrizione di medicinali”).
La parte A è definita Assicurazione ospedaliera (“Hospital Insurance”).
Essa copre la cura di degenza nelle strutture ospedaliere, ricompresi gli ospedali di “accesso critico” (critical access) e le strutture infermieristiche specializzate, non quelle di “guardia” (custodial) o le cure di lungo termine. Inoltre la coverage include l’assistenza inerente alle case di riposo e talune cure domiciliari.
I potenziali beneficiari del programma devono rispondere a determinate condizioni per poterne usufruire.
Sotto il profilo economico, non vi è la necessità di corrispondere un pagamento mensile, il c.d. “premio”.
Questo si spiega perché i beneficiari (o i loro coniugi) già nel periodo lavorativo, a titolo contributivo, versano le tasse sul libro paga (payroll taxes) destinate al Medicare Program.
Nel caso in cui un beneficiario non abbia diritto ad accedere alla parte gratuita della Parte A, c.d. “premium free”, quest’ultimo (o il coniuge) ha la possibilità di acquistarla se esso (o sempre il coniuge) non ha titolo per avere accesso alla Social Security per tre ordini di motivi:
perché non hanno lavorato o non hanno versato sufficienti contributi a favore di Medicare durante il loro periodo lavorativo;
perché hanno un’età di 65 anni o maggiore;
perché presentano una disabilità, ma non sono più in grado di ottenere la parte gratuita della Parte A, in quanto hanno ripreso l’attività lavorativa.
La parte B del Programma prende il nome di Assicurazione Medica (“Medical Insurance”).
Questa seconda porzione aiuta a coprire i servizi medici e la cura ambulatoriale.
Comprende inoltre altri servizi medici che la Parte A non riesce a incorporare, come i fisioterapisti o i terapisti occupazionali ed altre cure sanitarie.
La Parte B coadiuva il pagamento per questi servizi “coperti” e sopperisce quando siano medicalmente necessari.
Sia i beneficiari, che i providers hanno alcuni diritti e prestazioni correlate alla responsabilità finanziaria secondo i Programmi di Beneficio Tariffario per i Servizi di Medicare e Medicaid (FFS – Fee for Service).
Negli ultimi anni il Programma Medicare ha adottato diverse deliberazioni di copertura a favore di servizi e procedure di natura complessa, stipulando degli accordi per cui le strutture che erogano i detti servizi devono rispettare determinati criteri.
Importante è che la facility interessata presenti gli standard minimi sotto il profilo della sicurezza per fare in modo che i beneficiaries possano ricevere i servizi al fine della classificazione della medesima come provider della procedura con riferimento alla perizia ed alla competenza.
Una volta “certificata” come struttura autorizzata Medicare, al fine di poter operare è necessario che presenti e rispetti le seguenti procedures:
•Stenting dell’arteria carotide;
•terapia di destinazione VAD (Ventricular Assist Device – Dispositivo di assistenza ventricolare);
•chirurgia bariatrica;
•alcune scansioni oncologiche PET (Positron Emission Tomography – Tomografia ad emissione di positroni) in specifici studi Medicare;
•chirurgia di riduzione del volume polmonare.
La sezione 721 del Medicare Modernization Act (MMA) ha autorizzato lo sviluppo e il testing di programmi di miglioramento volontario delle cure croniche, chiamato Medicare Health Support.
Lo scopo è quello dell’innalzamento della qualità delle cure e della vita per le persone affette da malattie di tipo cronico multiplo.
Difatti, le condizioni di salute croniche negli Stati Uniti rappresentano la causa principale di malattia, disabilità e morte tra i beneficiari Medicare, rappresentando una porzione rilevante di spesa sanitaria.
Circa il 14% degli utenti presenta arresti cardiaci, ma conta per il 43% del Programma. Quindi una parte di non poca rilevanza.
I diabetici (il 18% dei beneficiari) rappresentano il 32% della health expenditure.
La stima dell’iniziativa è mirata ad una migliore gestione e coordinamento della cura, al fine di una riduzione dei rischi per la salute, un miglioramento della qualità della vita ed un risparmio complessivo di risorse a favore sia del Programma che dei beneficiaries.
Il Programma (come Medicaid) è supervisionato dai Centri per i Servizi Medicare e Medicaid (CMS – Centers of Medicare and Medicaid Services).
La Parte C del Programma (definita “Medicare Advantage”) offre dei Piani sanitari gestiti da compagnie assicurative private autorizzate da Medicare.
Questa share rappresenta una via alternativa per accedere ai benefits e ai services coperti dalla Parte A e B.
In alcuni casi i Piani possono includere benefici aggiuntivi con costi addizionali.
Infine la Parte D è la c.d. Copertura per la Prescrizione dei Medicinali (Prescription Drug Coverage).
Si tratta di un’assicurazione nella quale le compagnie private forniscono la copertura, mentre i beneficiari scelgono il piano farmaceutico e pagano un premio mensile.
Come per le altre insurances, se un beneficiario decide di non iscriversi in un Piano quando è eleggibile per la prima volta, potrebbe vedersi costretto a versare una penale nel caso decidesse di accedervi successivamente.
Ciascun soggetto già iscritto a Medicare può accedere a questa coverage con il vantaggio di poter ottenere una prescrizione di medicinali ad un prezzo più basso e di potersi tutelare contro eventuali aumenti di prezzo futuri.
Questa analisi rappresenta una prima “finestra” sul Programma sanitario federale a stelle e strisce primariamente orientato alla fascia di età più avanzata della popolazione o ai soggetti vittime di particolari invalidità, vale a dire per le persone che hanno bisogno di frequenti ricoveri o visite.
Un primo piccolo step per iniziare a conoscere più da vicino la structure e la mission della sanità americana.
*Giurista sanitario