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Sentenza n.2522 del 9 maggio 2013 del Consiglio di Stato.

La decisione in commento è particolarmente interessante nella misura in cui il Consiglio di Stato richiama e sottolinea i principi fondamentali in tema di tutela dell’affidamento dell’operatore privato che si vede decurtare il tetto di spesa e le tariffe, nonchè in tema di determinazione delle stesse tariffe con riferimento al sistema tariffario utilizzato da altre Regioni.

L’ente ecclesiastico che gestisce un ospedale pugliese ha impugnato la delibera di Giunta regionale Puglia del 20 dicembre 2010 con cui, in attuazione di una legge regionale, sono stati approvati la metodologia e i criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri (basati su DRG – raggruppamenti omogenei di diagnosi – utilizzati per quantificare economicamente le risorse impegnate e remunerare ciascun episodio di ricovero a carico del servizio sanitario) applicabili retroattivamente dal 1° gennaio 2010.

Al fine di quantificare le tariffe dei DRG nuovi o modificati, nonché di alcuni DRG che comportano l’impianto di protesi, la Regione ha proceduto a effettuare una comparazione tra 3 Regioni (Lombardia, Emilia-Romagna e Basilicata) ritenute virtuose e ha individuato per ciascun DRG la tariffa più bassa tra quelle adottate dalle predette Regioni.

Qui di seguito sono evidenziati i principi stabiliti dal Consiglio di Stato sulla tardività e retroattività della determinazione delle tariffe.

Nelle more dell’adozione dei provvedimenti di aggiornamento o comunque di modifica, necessari o comunque richiesti, l’operatore accreditato deve orientare la propria attività facendo affidamento sui tetti di spesa (e sui criteri e valori della remunerazione delle prestazioni) in precedenza stabiliti; ed è con riferimento alla differenza rispetto a essi, che l’affidamento riceve tutela, attraverso un onere di istruttoria e di motivazione, anche in chiave di valutazione comparativa degli interessi contrapposti, direttamente proporzionale all’entità dello scostamento ( si sottintende, peggiorativo).

Ciascun soggetto privato accreditato è autorizzato ad erogare prestazioni a carico del SSR esclusivamente entro i limiti stabiliti dalla programmazione sanitaria e, coerentemente ad essi, dal contratto o dall’accordo stipulato: per cui, di fronte al ritardo nella definizione degli atti presupposti, ed in mancanza di elementi di riferimento legati alla disciplina previgente, qualora l’operatore, potendo rifiutarsi, eroghi prestazioni non (ancora) tariffate, lo fa assumendosi il rischio che la tariffa postuma non copra il costo effettivo della prestazione.

Già il Tar Puglia, con la sentenza appellata, respingendo il ricorso, aveva affermato che la tutela dell’affidamento non può trovare spazio nella misura in cui le decurtazioni imposte al tetto dell’anno precedente, ove retroattive, siano contenute nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all’inizio e nel corso dell’anno.

Chi eccepisce, quindi, la tardività e la retroattività, deve fornire la prova che i tagli delle tariffe e del tetto di spesa in concreto subiti siano stati determinati in misura percentuale maggiore dei suindicati limiti.

Pertanto, non è sufficiente contestare soltanto il ritardo in sè considerato, ma è necessario contestare e provare l’ampiezza del potere discrezionale esercitato dalla Regione.

Interessante la sentenza in argomento anche per la questione della determinazione delle tariffe con riferimento al sistema tariffario di altre Regioni.

Sostiene il Consiglio di Stato infatti che, se la disposizione ex art. 8 sexies commi 5 e 6 del D.lgs.n.502 del 1992 demanda, tra l’altro, alle singole Regioni di adottare, sulla base dei criteri generali stabiliti da un decreto ministeriale, i propri sistemi tariffari, nulla impedisce a una Regione, per di più soggetta a piano di rientro, di fare riferimento al sistema tariffario già predisposto e positivamente utilizzato da altre Regioni virtuose. Lo suggerisce il tenore letterale del comma 5, che richiama come modalità di determinazione delle tariffe massime, utilizzabile “anche in via alternativa”, il riferimento a “tariffari regionali e differenti modalità di remunerazione delle funzioni assistenziali attuate nelle Regioni e nelle Province autonome”.

Se si considera che i DRG esprimono i costi medi di produzione di un determinato insieme di prestazioni – conclude il Consiglio di Stato sul punto – e che quindi le relative tariffe prescindono dalle singole caratteristiche operative delle strutture ospedaliere che le erogano, non vi sono difficoltà a prendere come riferimento i valori che in altre aree del territorio italiano siano stati ritenuti adeguati (e, quel che è ancora più significativo, come tali siano stati verificati attraverso la prassi applicativa).

* Rappresentante in AIOP per Villa Giuseppina