News

APPROFONDIMENTI – Il pubblico a piè di lista è insostenibile

di Mario Cotti (**) e Alberto Breschi (***) - 04.10.2012 12:21


Mario Cotti

La riflessione è stata pubblicata su Il Sole 24 Ore Sanità n.35 del 25/9-1/10/2012

Si fa un gran parlare in questi giorni di spending review e della volontà, più volte in questi mesi manifestata dal premier con fermezza, di ridurre il deficit e stimolare la crescita liberando le imprese da lacci e lacciuoli e dall’invadenza della mano pubblica sull’economia, affinché, opportunamente stimolate, possano allargare il loro raggio di azione, far nascere nuovi soggetti, dare avvio a una nuova fase di sviluppo e di maggior competitività. Il tutto al fine di accrescere la produttività del sistema Paese e aumentare il reddito.

Per fare questo l’impresa potrà occuparsi anche di welfare, anzi dovrà.

Come ha recentemente scritto sul «Il Sole-24 Ore» Carlo Carloni (Welfare 2.0? Prevenire, non curare - «Il Sole-24 Ore» del 31 agosto 2012) «... diventa inattuale la concezione statalista che sovrastima la capacità della burocrazia statale di produrre e distribuire welfare da sé e sottostima il ruolo della famiglia, delle organizzazioni volontarie e dello stesso mercato nel produrre e distribuire servizi di welfare».

C’è un mercato regolamentato, che pochi conoscono per la sua opacità rispetto alle regole che ne governano la distribuzione delle risorse, dove il paradigma appena descritto trova con chiarezza la sua dimostrazione: è quello della produzione di servizi sanitari ospedalieri e ambulatoriali (che è la metà dell’intera spesa sanitaria).

Senza pretese di offrirne un resoconto dettagliato, questo mercato “guidato”, in un Paese come l’Italia dove l’assistenza è universale e a carico della fiscalità generale, è apparentemente governato da tariffe massime: dato un numero x di ricoveri (in un anno circa 12 milioni) di cui il Paese ha bisogno ogni anno, poiché a ogni ricovero corrisponde una tariffa fissa e predeterminata (i tipi di ricovero sono circa 550) la spesa è totalmente stimata e stimabile, fatta salva la variabilità dei tipi che però mediamente incide ogni anno per un, più o meno, 3 per cento.

Come disse una volta la Corte costituzionale in una celebre sentenza a commento del descritto sistema di tariffazione e accreditamento (n. 416 del 1996), con un sistema a tariffa per caso trattato è indifferente se il cittadino si farà curare nel pubblico o nel privato; posto come fisso il numero dei casi di cui il Paese ha necessità di ricovero, ognuno dei due ambiti dovrà erogare le prestazioni con pari qualità (soggetta a controlli terzi da parte di un ente neutrale - authority?) e alla stessa tariffa.

Chi non ce la fa è fuori dal mercato e al suo posto subentreranno nuovi soggetti gestori pubblici o privati sotto l’occhio vigile di Stato e Regione programmatori che disciplineranno l’accesso delle strutture all’accreditamento in funzione del giudizio (terzo e neutrale) sulle necessità del sistema.

Non a caso, di questo nuovo sistema in vigore in molte nazioni avanzate, Giuliano Amato, anche come presidente dell’Autorità Garante del mercato e della concorrenza, e prima come presidente del Consiglio, ne fu apprezzato ideatore e propulsore.

Ora stupisce, e non poco, che un governo che ha come parola d’ordine le liberalizzazioni e lo sviluppo (allargamento, ad esempio, del numero delle farmacie e dei notai, libertà nell’accesso alle professioni ed ai mestieri, ritrarsi della mano pubblica, concorrenza come motore di sviluppo, aumento della produttività), abbia così a cuore il perpetuarsi del quasi monopolio pubblico sull’attività ospedaliera (80% statale, 20% privato) da programmare con il recente decreto sulla spending review, il taglio per legge di 10mila posti letto privati e una riduzione progressiva (0,5 % il primo anno, 1% il secondo e 2% il terzo anno) del loro budget.

Si dà il caso che il taglio previsto sia di 20 posti letto divisi a metà tra pubblico e privato e che il pubblico ne abbia 200mila e il privato 40mila, con una incidenza quindi del 25% sulla dotazione privata e del 10% medio su quella pubblica.

Per di più in un falso mercato dove il budget (e quindi il vero limite di spesa!) vale solo per le strutture private e le tariffe altrettanto, essendo ormai dimostrato che la cosiddetta aziendalizzazione ha portato a una deviazione tale i due sistemi in termini di costi per unità di prodotto che, a detta degli stessi direttori delle Asl, se alle strutture da loro gestite direttamente si applicassero le stesse tariffe del privato la metà di loro dovrebbe chiudere.

Al ministero dell’Economia, è voce corrente da anni, la pensano in modo opposto al quadro appena descritto e non è azzardato supporre che l’influenza progettuale sui recenti provvedimenti sia da ricercare in quelle stanze.

Da anni alcuni alti funzionari di quel ministero sostengono che se si azzerasse la spesa privata il deficit della Sanità dimezzerebbe, senza poi spiegare chi pagherebbe i 2,6 milioni di ricoveri fatti dal privato quando a trattarli sarebbe solo il pubblico a tariffa doppia.

Non crede il nostro premier che al contrario corrisponde alle finalità che il governo si è dato una riforma esattamente opposta: stessa tariffa per tutti, stessi controlli di qualità, niente budget dedicati al solo privato, ma un tetto di sistema (il 45% dell’intera spesa sanitaria) e tariffa variabile per tutti: come disse la Corte costituzionale il numero dei casi è stabile (ora in calo), le tariffe dovrebbero essere stimate a copertura dei costi di una buona qualità e la spesa prefissata non potrebbe essere sforata neanche di un centesimo perché la tariffa a fine anno verrebbe variata al ribasso quel tanto che basta a rispettare la previsione (40-45% di 110 miliardi di euro) con effetti tra tutti i produttori, pubblici e privati che siano.

Chissà che in un mercato così aperto non nascano nuove opportunità per i giovani, per nuove imprese e, perché no, per un recupero di efficienza del pubblico.

Possibile che per aumentare la crescita e la concorrenza debbano nascere nuove farmacie (del tutto simili nella loro attività ad un ospedale convenzionato), ma per rendere più efficiente la spesa ospedaliera si debbano ridurre i budget solo per il privato e tagliare il numero dei posti letto e delle strutture?

Non crede l’attuale Governo, probabilmente mal consigliato, di avere sbagliato totalmente e irreparabilmente la mira?

I filo burocrati potranno obiettare che in Sanità pubblica (e universale) è diverso, non è un vero mercato, il pubblico ha a cuore la programmazione, il privato no. Forse è così. La programmazione deve infatti restare pubblica, ma in capo a un soggetto che, come si desume dalla legge attuale solo che la si voglia veramente applicare, svolga veramente la funzione in modo terzo e neutrale e sia costretto a confrontarsi con altri enti pubblici e privati, da esso autonomi ed ognuno dotato di un vero bilancio elaborato con uguali tariffe. Ma se la programmazione e la gestione non si scontrano con il mercato e con riferimenti certi sui costi operativi necessari a produrre in qualità, è certo, perché sotto gli occhi di tutti, che la preoccupazione primaria del soggetto pubblico sarà quella di accrescere le proprie dimensioni a scapito dell’efficienza.

Nel moderno Welfare e con le attuali condizioni della finanza pubblica non ci possiamo più permettere un pubblico a piè di lista e il solo privato a budget con tariffe variabili.

Il pubblico (Stato e Regioni) potrà e dovrà continuare a programmare gli standard minimi, i controlli, il fabbisogno, la localizzazione delle strutture.

Dovrà però essere terzo a controllare il produttore pubblico (separato giuridicamente come soggetto e come politiche) come quello privato: stesse tariffe, stessi controlli, stesso budget complessivo con certezza della spesa massima (tetti di sistema e non solo per il privato come ora).

La spesa pubblica è troppo alta?

Abbiamo qualche dubbio in sanità se ci confrontiamo con altri Paesi avanzati, ma se i tagli debbono esserci valgano per tutti, a parità di tetti e obiettivi, altrimenti che senso ha tagliare i budget privati dello 0,5%, dell’1 e del 2%, quando le prestazioni non fatte dal privato saranno svolte dal pubblico a un prezzo doppio e con deficit comunque da coprire?

Come disse la Corte costituzionale nella sentenza del 1996 (citata), il numero delle prestazioni, fatti salvi gli sprechi e il progresso, non è comprimibile e, stimato il numero, è indifferente chi le produce a parità di qualità e bontà di esito tra pubblico e privato.

È giunto il momento di programmare il numero complessivo e la spesa totale massima e di controllare a fondo chi produce indifferentemente che sia pubblico o privato.

(**) Presidente Aiop Emilia-Romagna

(***) Consulente giuridico Aiop Emilia-Romagna